ส่งคำขอปรึกษา

แบบฟอร์มจะบันทึกคำขอให้ทีมติดตาม อย่าใส่เวชระเบียน เลขหนังสือเดินทางหรือเอกสารประจำตัว ต้องยืนยันคุณสมบัติกับโรงพยาบาลแยกต่างหาก การส่งไม่ใช่การยืนยันนัดหรือรับประกันการรักษา ยังไม่ยืนยันการรับส่งอีเมล หากต้องติดตามเร่งด่วนให้ใช้ WhatsApp